واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022:
(الجزء الرابع عشر)
التجربة البرازيلية واهمية الإستثمار في الصحة في القوانين والدستور البرازيلي وللساسة البرازيليين
إستكمالاً لعرض ملفّ واقع طبّ وجراحة القلب والشرايين في لبنان والعالم، وبعد ان عرضنا التجربة الفرنسية وتجربة مركز كليفلاند كلينيك في الولايات المتحدة الاميركية، نسافر معاً اليوم الى اميركا الجنوبية ونحطّ رحالنا في البرازيل وتحديداً في “ساو باولو” البرازيل في العام 2022*:
حيث كان لي شرف التواصل مع الصديق والزميل د. اسعد فرنجية وهو “طبيب برازيلي من اصل لبناني” مُخضرم، عايش الفترة الذهبية لتطوير هذا الإختصاص هناك على يدّ اهم روّاد طبّ وجراحة القلب البرازيليين هناك منذ تسعينيات القرن الماضي وما قبل ذلك. وهو ايضاً ناشط سياسي صاحب تجربة كبيرة في محال السياسات الصحية وعمل كمستشار لعدة ساسة برازيليين في هذا المجال في “ساو باولو” وفي العاصمة برازيليا منذ اكثر من ٣٠ سنة. وطلبت منه بمحبة الإجابة على الأسئلة التالية:
١- تعريف موجز عن عدد السكان والمقاطعات واهم المدن في البرازيل وكيف تتوزع الخريطة الجغرافية لمراكز طب وجراحة القلب عندكم وكيف يتمّ توزيع المرضى ونقلهم بين المراكز وبحسب اي نظام وكيف خاصة مع إتساع المساحات الجغرافية وصعوبات النقل وما الى ذلك؟!
٢- اين توجد اهم وافخم المراكز لجراحة القلب وكم هو عدد اطباء القلب وجراحي القلب؟.
٣- ما هو واقع جراحة القلب والشرايين في البرازيل عموماً : عدد العمليات وابرز المجالات التي برع فيها الأطباء البرازيليين؟ ولماذا احرزت البرازيل والأرجنتين هذا التقدم في جنوب اميركا رغم حالة الفقر العامة في البلاد مقارنة مع دول اميركا الجنوبية الأخرى؟“وما هي اهم مجالات الجراحة التي يبرع بها الأطباء في البرازيل بشكل خاص؟ ٤-من يتحمّل تكلفة كل تلك العمليات وهل هناك “ضمان صحي شامل” لكل المواطنين ام كيف يتمً دفع كلفة بعض العمليات المرتفعة الثمن وهل هناك صناديق تعاضد للفقراء ام شركات تأمين ام كيف يتمّ كل ذلك؟! وفي ذات السياق نسأل عن الطبابة في البرازيل بشكل عام وعن صناعة الأدوية الوطنية وهل هي مرتفعة الثمن مقارنة مع الأدوية المستوردة؟!
٥-*ما هو واقع عمليات زراعة الجسور الأبهرية التاجية CABG وعمليات زراعة او ترميم الصمامات وكيف تتمّ هذه العمليات *( طرق كلاسيكية او اقل غزواً Mtinimally invasive surgery
٦-ما هو واقع إستعمال اجهزة مساندة القلب الميكانيكية ومستقبلها؟! وواقع ومستقبل عمليات زراعة القلب الطبيعي؟!
٧-ماذا تخبرنا عن العملية الأخيرة التي تمّ خلالها زراعة “قلب خنزير” عند مريض يعاني من قصور في عضلة القلب وهل تعتقد ان ذلك سيتم تطبيقه في البرازيل قريباً وما هو مستقبل هكذا عمليات عندكم؟!
وهل سمحت البرازيل بنقل القلب من “الأشخاص المتوفين بعد حصول توقف في القلب عندهم” After “cardiac arrest” لزرعها عند اشخاص بحاجة الى عمليات زراعة قلب؟!
واليكم الإجابات التي وافانا بها تفصيلياً الدكتور فرنجية مع العلم انه حاول بكل ما بوسعه التكلّم باللغة العربية والإجابة قدر الممكن على اسئلتي التي كانت تحتاج لوقت ولبحث طويل. ورغم ذلك وجدت ان التجربة البرازيلية رائدة في هذا المجال ومن المهم نقلها لكي يطّلع عليها كل مواطن عربي ولبناني لمعرفة اهمية إيلاء الصحة القسم الأساسي من ميزانيات الدول التي تحترم شعوبها واهمية وضع قوانين وتشريعات تحمي المواطنين ولا تتركهم لقدرهم كما يحدث اليوم في لبنان من إنهيار كل القطاع الصحي والإستشفائي وفقدان أدوية الأمراض السرطانية والتلاعب الوحشي بكل انواع الأدوية الأخرى وإرتفاع اسعارها بشكلٍ جنوني وبيعها في السوق السوداء او تهريبها، وترك الفقراء والمعوزين والمحتاجين لقدرهم المحتوم وللبحث عن حبة دواء من هنا وهناك؟!:
وقد أجريت عند إعادة صياغة الموضوع إضافات مهمةً من واقع تجربتي وإحتكاكي الدائم بالزملاء البرازيليين في مُؤتمرات طبية عالمية في اميركا اللاتينية او في اميركا الشمالية او في اوروبا ومن خلال المثابرة على متابعة آخر الأبحاث في هذا المجال.
١-لمحة سريعة عن السيرة الذاتية للدكتور اسعد فرنجيه: هو من مواليد ساو باولو سنه ١٩٦١. انهى دراسته الثانويه في لبنان، وإبّان الحرب الأهليه عاد الى ساو بولو سنه ١٩٨٠ ولا يزال الى يومنا هذا ، ليتخرج من إحدى جامعاتها طبيباً مُختصاً بأمراض القلب الشرايين.كذلك ويختصّ بالبرامج المعلوماتيه، وبعض البرامج السياسيه والتخطيطية الخاصه بالصحه.بعد تخرجه، تدرب على يدّ شخصيات برازيلية كثيره ولامعة جداً. من أهمها استاذ زاربيني (Prof. Euryclides de Jesus Zerbini) ، والطبيب اللبناني اديب جعيتاني (Prof. Adib Jatene) الذي كان وزيراً للصحه العامه في البرازيل في عدّه وزارات. كذلك وعلى يدّ اشهر جراح قلب في البرازيل، وهو الدكتور “ادواردو دو سوزا” (Prof. Dr. José Eduardo Moraes Rego (*Sousa الذي يختصّ بعلاج امراض القلب والشرايين بالطرق التدخلية اي بواسطة بالتمييل. وقد ساعده هذا التدرب بنوعيه الدروس التي استلهمها منهم وخاصه من الناحيه الاجتماعيه بالتمرّس على قضية هامة جداً، وهي اعطاء الاهميه للمريض وليس فقط للعلاج.
٢-الواقع الجغرافي وتوزيع المراكز الصحية في البرازيل:
من المعروف للجميع ان البرازيل دولة شاسعة جداً من حيث المساحه. وهي تتقسّم الى عدة مقاطعات او ولايات كبيرة جداً. اصغرها ولاية “سيرجيبي” التي تبلغ مساحتها ضعف مساحه لبنان. ويسكن في البرازيل اكثر من ٢٠٠ مليون نسمه. اما من حيث الصحه في البرازيل، فإن ٨٠٪من سكان البرازيل هم يستفيدون من القطاع العام الذي هو من مسؤوليه الدولة. ويُشكّل القطاع الخاص فقط ٢٠٪، اي ان يخضع لإدارة شركات خاصة وتدفع فاتورة التأمين فيه شركات التأمين. واهم مراكز جراحة القب هي في العاصمة ساو باولو. يليها طبعاً مُدن ريو دي جينيرو، وبارانا وعواصم الولايات المهمة. والتقدّم الطبي موجود في عواصم الولايات بأكملها.
٣- كيف تطوّرت جراحة القلب في البرازيل:
بدأت جراحه القلب في البرازيل في ستينيات القرن الماضي بجراحة صمامات القلب. ثم بدأت جراحه الشرايين التاجية للقلب في السبعينات. وكان الفضل الكبير في تطويرها للدكتور زاربيني والدكتور اديب جعيتاني اللذين كانا يملكان مركزاً في المصح السوري، وهو اكبر المستشفيات في البرازيل ويحتل المركز الاول في البرازيل، هو مستشفى خاص لجمعيه النساء السوريين. وقد تطوّرت جراحه القلب والشرايين لوجودها الكبير في المدن وخاصه في ساو بولو.، ففيها كان يُوجد ثلاث مؤسسات كبيره لجراحة القلب.وقد بدأت بهذه الجراحه، وكانت تقوم ب حوالي ٢٠٠ عمليه جراحيه مقارنه بالولايات المتحده حيث كان يجري في كل مركز ( او ولاية) فيها حوالي ١٠ الى ٢٠ عمليه خلال شهر في تلك الفترة. هذا ما جعل البرازيل تتقدّم سريعاً في امراض القلب من حيث العلاج والتمرين والنتائج والتجديد لأن البرازيل لها دور كبير في تطوير الإبتكارات والتقنيات الجديدة لعلاج امراض القلب. والكثير من الأطباء الذين تخرّجوا على يد الأطباء القدامى الذين ذكرهم د. فرنجية كانوا لديهم الخبره الواسعه وتوزّعوا في جميع انحاء البرازيل فأصبحت كل العواصم مشهوره بجراحه القلب. واصبحت كميه العمليات التي تُقام في البرازيل تبلغ اكثر من ١١٠ الاف عمليه في السنه الواحده نسبه للولايات المتحده الاميركيه التي كانت تقام فيها اعداد اقلّ من العمليات.
ويبلغ عدد اطباء القلب الاختصاصيين الموجود في الجمعية البرازيلية لجراحة القلب والشرايين حوالي ١٢٠٠ طبيباً، بينما عدد اطباء القلب في جميع انحاء البرازيل يبلغ اكثر من نصف مليون طبيباً. ومع إزدياد عدد الاطباء المُتمرّسين في البلد واهميه كثره المراكز المختصه تُصبح النوعيه الطبية افضل. و لذلك تطوّرت البرازيل بسرعه بسبب وجود تجمّع لهذه النوعيه في عده مستشفيات، قليل في البداية، وتوسّع فيما بعد ليشمل كل الولايات البرازيلية. فالمستشفى الذي يعمل فيه اكثر من جراح، تتحسّن فيه النوعيه الطبية بفضل تعاون الأطباء فيما بينهم وتوزيع الأدوار والتخصصية وتزداد فيه إمكانيات المراقبه والمحاسبة.
.
٤-تنظيم القطاع الصحي والدوائي في البرازيل: اما بالنسبه لتنظيم القطاع الصحي في البرازيل، فله اهميه كبيره في القوانين وفي الدستور البرازيلي. وقد صرفوا الكثير من الأموال لتنظيمه وتطويره ولكي يحصلوا على نتائج مهمه في موضوع الصحه. والجدير ذكره ان حوالي ٢٥٪ من الميزانية الفدرالية او في الولايه او البلديه تُدفع للصحه. وهذا ما يعطي قيمة مهمة للصحه اكثر هناك. وفي البرزايل هيكليه للصحه، اي ان هناك امور صحيه خفيفه كاللقاحات الامراض السهله العلاج وكذلك امراض القلب والشرايين والأمراض المزمنة وكل الأمراض المستعصيه فهي مُغطاة من قُبل وزارة الصحة البرازيلية وكل المؤسسات التي تتبع لها.وطبعاً جراحه القلب هي من الأمراض الصعبه التي تغطي الدولة كلفتها. وهذا التوزيع جعل لكل ولايه مراكزاً مُختصّاً. وهذا التوزيع اخذ ٢٠ سنه من التنظيم والعمل الدؤوب. ولم ينتظم بين ليله وضحاها. ولكن الاساس موجود في الدستور الذي وضع قوانين خاصه بالصحه.
وهنا نُشير الى ان اصحاب القطاع الخاص في البرازيل تُحلّ امورهم الطبيه بشكلً اسرع من القطاع العام لأن شركات التأمين هي التي تتكّفل بدفع فاتورة الطبابة والإستشفاء. بينما بالنسبه للقطاع العام فهناك بعض الوقت من الإنتظار عند المرضى الذين ينتظرون قليلاً لكي يحصلوا على عملياتهم. و قد يصل هذا الإنتظار احياناً الى سته اشهر وذلك لكثره السكان الذين يستفيدون او ينتمون للقطاع العام.
اما بالنسبه لقطاع الأدويه في البرازيل فقد اخذت البرازيل استراتيجيه صناعه الدواء وطنياً. فهم يأتون بالمواد الخام من الخارج وتُصنع معظم الأدوية في داخل البلاد. والأدويه الوطنيه البرازيلية منخفضة الثمن بالنسبه للأدويه المستورده. لكن البرازيل قد طبقت “برنامج الصيدليه الشعبيه”، حيث تُوزّع الادويه الأساسية على كافه الصيدليات في البلاد وهي تُوزّع على كل المواطنين بالمجان دون اي مقابل. وطبعاً فإنّ الدوله هي التي تُغطّي سعر الدواء وخاصه ادويه السكري والضغط والغدد، ومُسكّنات الأوجاع، وادوية الالتهابات وغيرها. لذلك فإن معظم الأدويه التي هي كثيره الاستعمال لدى ٨٠٪ من السكان مكفوله ومؤمنة مجاناً من الدوله. وهذا كله يُطبّق بفضل الإنتخابات، حيث ان كل التحسينات الطبيه وسرعه العمليات تجرى قبل حدوث الانتخابات بهدف تحقيق مكاسب سياسية والسعي لربح الإنتخابات.حتى ان كل اللقاحات ومنذ الولادة وحتى البلوغ فهي مُقدّمه بالمجان من الدوله البرازيليه، وهذا ما يساعد في تغيير المجتمع وتحسين نمط حياته وفي الوقاية من مختلف الأمراض عنده.
٥- واقع طبّ وجراحة القلب حالياً:
بالعودة الى طب وجراحه القلب، فإن جراحه الجسور الأبهرية التاجية لعلاج مرض تصلّب الشرايين للقلب فهي الأكثر طلباً ورواجاً في البرازيل كما في مثيلاتها من الدول المتقدمة في هذا المجال.
ويقوم الجراحون البرازيليون بإجراء مختلف انواع الجراحات الأقلّ غزواً وتغلغلاً (Minimally Invasive (Surgery, بهدف علاج وترميم كافة انواع الصمامات خاصة الأبهر والتاجي وثلاثي الشرفات. وهناك تقدّم كبير في هذه العمليات نسبه للإمكانيات الماديه الموجوده، الأطباء الاخصائيين
والمراكز المتطوره الموجودة خاصة في المدن الكبرى.ويُشارك الإطباء في البرازيل في تطوير وتجربة معظم الإبتكارات التي يتمّ محاولة وضعها لعلاج كافة انواع المشاكل والعلاجات التي تهتم بعلاج الصمام الأبهر والتاجي وغيرها من التقنيات الجديدة، وذلك للسهولة النسبية لإجراء مثل هذا تجارب هناك. لناحية عدم وجود عقبات قانونية كبيرة امام ذلك ( كما في الأرجنتين ايضاً). كذلك وكان الأطباء البرازيليين والأرجنتينيين اول من قام بتجارب سريرية واسعة لمقارنة الجراحة القلبية مع تقنيات العلاج بواسطة الطب التدخّلي للقلب عند المرضى المصابين بمرض السكري. والتي اظهرت ان مرضى السكري يستفيدون بشكل افضل من الجراحة مقارنة بالعلاج بواسطة الطرق التدخلية. ولا يزال الأطباء البرازيلييون من اصل لبناني وسوري يحتلّون ويتبوّؤن اعلى المراتب في معظم المراكز القلبية والجراحية وفي مختلف الإختصاصات الأخرى. ولا يزالون يشاركون في كل او معظم التجارب السريريه العالمية التي تُقارن تقنيات مختلفة او تحاول كشف فعالية علاج ما. ويعود ذلك الى تواصلهم وتنسيقهم الدائم مع الفرق الطبية الأميركية خاصة والأوروبية ايضاً-الناشطة في هذا المجال. وقد شهدت ذلك شخصياً بأمّ العين خلال مشاركتي الفعالة ولمرّتين متتاليتين في العاصمة الأرجنتينية، ثم في العاصمة البرازيلية في مؤتمر الجمعية الأميركية اللاتينية لطب وجراحة القلب منذ عدة سنوات، وثم في “ليما” عاصمة البيرو.
واضاف د فرنجية انه يعمل شخصياً على تطوير علاج بواسطة “الليزر بهدف تقويه عضله القلب وهي تقنيات سوف اتحدّث عن طريقة عملها والهدف منها في مقالات قادمة.
٦-جراحة زراعة القلب: اما بالنسبه لعمليات زراعه القلب في البرازيل، فهي موجوده ايضاً بكثره لوجود الكثير من المراكز المُهمة والمُهتمّة بهكذا برامج لزراعه القلب. كذلك ان القوانين المرعية الإجراء والطوائف والمعتقدات والفرق الدينية الموجودة هناك تسمح بعمليات التبرّع بالأعضاء.
ولكن هناك صعوبات كبيرة في تنظيم عمليات نقل الأعضاء هناك بسبب المسافات الشاسعه الموجودة في البلاد ولأن القلب لا يتحمّل خلال عملية النقل اكثر من اربع ساعات خارج الجسم مما قد يُعرّضه للتلف وعلماً ان هناك فرق عالمية بريطانية واسترالية تعمل على طُرق لترك القلب نابض خلال عملية النقل مع ترويته بواسطة جهاز خاص اثبت فعالية كبيرة في إطالة مدة فترة النقل وفي المحافظة على القلب المنقول للمريض الذي سيتلقّاه. وبالعودة الى زراعة القلب ، فهي طبعاً من العمليات المُكلفه جداً، و بحاجه الى تنسيق كبير علي كل الأرضي البرازيليه. والجدير ذكره هنا ان كل انسان يتواجد على الاراضي البرازيليه يحقّ له الطبّ المجاني على حساب الدوله البرازيلية. وكذلك الأمر بالنسبة لعمليات زراعة الأعضاء خاصه الكلى والبنكرياس والكبد، فالمعاملة متساوية بحسب القواتين بين المغترب او اللاجئ المُقيم على الأراضي البرازيليه والمواطن البرازيلي. اما واقع استعمال الأجهزه الميكانيكية لمسانده عضلة القلب في حال وجود قصور في عمل القلب، قد تطوّرت كثيراً في البرازيل . وفي هذا السياق هناك تطوراً كبيراً من ناحيه اكتشاف الادويه التي تُسهّل او تُحارب المناعه ضد الامراض وهذا ما استفادت منه كثيراً تقنيات زراعة القلب.
وكان للكوفيد ١٩ تأثيراً كبيراً على عمليات زراعه القلب بحيث انها انخفضت بسنبة ٢٥٪ تقريباً في العامين ٢٠١٩ و ٢٠٢٠. وكانت الفرق الجراحية البرازيلية تقوم بزراعة حوالي ٢٣٠ او ٢٤٠ قلباً طبيعياً
في العام ٢٠١٩. ولكن الأرقام اصبحت حوالي ١٧٠ او ١٧٥ زراعه قلب مع جائحة الكوفيد. وحالياً تستعيد البرازيل الزخم من اجل معاودة الوصول الى الأرقام السابقة. واذا ما قابلنا عمليات زراعة القلب مع عمليات زراعه الأعضاء الأخرى ،كزراعه الكلى التي انخفضت بنسبه ٣٠٪.فالبرازيل تزرع حوالي ٣٦٠٠ كلوه ،فقد انخفضت الى ٢٧٦٠ كلوه. مع العلم ان الدوله البرازيليه هي التي تتكلّف بجميع هذه العمليات بالمجان دون دفع اي شيء من قبل المواطن. ومن المستحيل ان تشتري قلباً او كلية او كبد في البرازيل وهناك تشدّد كبير في هذا الموضوع من قبل الدوله لمنع تجارة الأعضاء.
اما في موضوع زراعة القلب من “مريض متوفي طازجاً”بسبب “توقّف القلب” الناتج عن هبوط الضغط الشديد وغيره من الأسباب، اي “عمليات إستخراج القلب من الجثث” ونقلها بسرعة فائقة لزراعتها عند المرضى المُحتاجين لها، فإن القوانين البرازيلية لا تمنع ذلك، ولكن ليس لدينا فكرة دقيقة ما اذا كانت بعض الفرق البرازيلية بممارسة هذه التقنية ما هو الحال حالياً في بريطانيا واستراليا ونيوزيلاندا.
اما في موضوع زراعة قلب الخنزير عند الإنسان وهي تقنية في تطوّر سريع هذه الأيام في الولايات المتحدة الأميركبة
(حيث أُجريَ منذ بداية السنة وحتى اليوم ثلاث عمليات من هذا النوع على الأقل). فنخن نعرف ان الصمامات البيولوجية المُستعملة منذ فترة طويلة عند الإنسان تحتوي على مكونات حيوانية: من الثيران او من من الخنزير لأن الخنزير هو الأقرب مناعياً الى الانسان. ولذلك نتوقّع ان تكون هذه التقنيات واعدة وان تجري لاحقاً في البرازيل بعد إزالة آخر العوائق التي تمنع تعميمها عالمياً. والاهم من كل ذلك ان هناك جمعيات علمية كثيرة وهيئات رقابية مختلفة تُراقب عمليه التطور والتقدم في هذا المجال، لذلك هناك بعض النتائج والتوصيات والبروتوكولات العلاجية التي لا تصدر بسرعه بسبب دراستها وتطبيقها في عده اماكن.
٧-تركيز الحكومات البرازيلية المُتتالية على اهمية تطوير وسائل التشخيص وعلى الوقاية الأوّلية والثانوية من امراض القلب والشرايين:
هناك تركيز برازيلي كبير على تطوير وسائل وطرق وتقنيات تشخيص امراض القلب والشرايين. وهذا ما ساهم بشكلً كبير عندهم في الكشف المُبكر عن امراض القلب المختلفة ومرض تصلّب الشرايين، وكذلك لحالات قصور القلب ولوضع إستراتيجيات علاجها قبل فوات الأوان وفي اوقات مُبكرة. وهي لذلك ذات اهميه كبيره كما هو مُعتمد في معظم الدول ذات الإمكانيات الإقتصادية الكبيرة، فكلما كان التشخيص مُبكراً كلما كان العلاج اسهل والنتيجه افضل. ولا تزال عمليه جراحه القلب هي المرحله الأخيرة المعتمدة في البرازيل بعد إستنفاذ كل الترسانة العلاجية الأخرى المتوفرة. وهي الخطوه الأكبر والأهم في علاج مشاكل شرايين القلب على انواعها وكذلك مشاكل قلبية اخرى. ولكن القوانين البرازيلية تُساعد كثيراً في تأخير الوصول الى عمليات القلب، فالتدخين ممنوع بشكلٍ متشدّد في الأماكن العامه وحتى في البيوت حيث عليه قيود كبيرة،. وهناك توعية قوية من إجل إعتماد نمط حياة صحي ومتابعه وممارسة جميع انواع الرياضه والانتباه لنوعيه الطعام والنظام الغذائي الصحي. والتوقعات ان يكون هناك ادويه وعلاجات جديده،
اخيراً هناك فرق عمل كثيره متخصصه بالقلب تعالج المرضى قبل وصولهم الى المستشفى وقبل تدهور حالاتهم والوصول الى مراكز الطبابة وغرف العمليات،وخاصه في سيارات الاسعاف وهذا له دور. كبير في تخفيف نسبة الوفيات ايضاً والبرازيل دفعت اموال طائلة من اجل تأهيل وتنظيم هكذا جهاز.
د طلال حمود- طبيب قلب وشرايين،
مُتخصّص في علاج امراض القلب بالطرق التدخّلية وفي علاج مرضى القلب المُصابين بمرض السكّري،
مُنسّق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود
